كيفية علاج الثلاسيميا الكبرى

ليس بإمكان المرضى المصابين بالثلاسيميا الحادة، إنتاج كريات دم حمراء عادية التي يحتاجها الجسم لنقل الأوكسجين، ما يؤثر على النمو وبقاء الشخص على قيد الحياة. ونقل الدم، هو العملية التي يتم عبرها نقل كريات الدم الحمراء الصحيحة من المتبرع السليم، لمثل هؤلاء المرضى. لذا، تساعد هذه كريات الدم الحمراء المنقولة، في الإبقاء على والحفاظ على نمو مثالي للأطفال المصابين بالثلاسيميا الحادة. 

ليس كل مريض مصاب بالثلاسيميا يحتاج لنقل دم، إلا أن البعض من المصابين بالثلاسيميا الحادة، يحتاج لنقل الدم للبقاء على قيد الحياة. كما يحتاج الأفراد المصابين سواء بالثلاسيميا ألفا الكبرى أو ثلاسيميا بيتا الكبرى، لعملية نقل الدم المتكررة، في حين لا يحتاج الشخص الحامل لصفة ثلاسيميا ألفا وبيتا، لأي نقل دم. أما بيتا ثلاسيميا المتوسطة أو مرض هيموجلوبين أتش أو إي بيتا ثلاسيميا، فربما تتطلب نقل دم بصفة دائمة أو منتظمة.

يعتمد أفضل وقت للبدء في نقل الدم على عدد من العوامل، التي تتضمن مستوى الهيموجلوبين في دم الطفل، بجانب أعراض أخرى وعلامات من انخفاض الهيموجلوبين (أنيميا). وعندما تؤثر الأنيميا على الجسم في أعراض مثل، الشعور بالتعب وزيادة ضربات القلب وصعوبة في التنفس، ينبغي عند ذلك الوقت البدء في نقل الدم. وتختلف السن التي يبدأ فيها نقل الدم من طفل إلى أخر، حتى الأطفال المصابين بأنواع مختلفة من الثلاسيميا، ربما يتم نقل الدم لهم في مراحل مختلفة من العمر. لذا، من الأهمية بمكان زيارة الطبيب بصفة منتظمة لفحص الطفل.

وعموماً، يتطلب الأطفال المصابين بألفا ثلاسيميا الكبرى، نقل الدم وهم داخل الرحم لتستمر العملية بعد الولادة، أما المصابين ببيتا ثلاسيميا الكبرى، يبدأ نقل الدم لهم بين سن ستة أشهر وسنتين. ولأنواع الثلاسيميا المتوسطة مثل، بيتا ثلاسيميا المتوسطة أو هيموجلوبين أتش، لا توجد سن معينة للبدء في نقل الدم. وربما لا يحتاج بعض الناس المصابين بالثلاسيميا المتوسطة، لنقل الدم حتى سن البلوغ، وربما لا يحتاجون أبداً. 

فور البدء في نقل الدم للطفل المصاب بالثلاسيميا الحادة، ينبغي أن يتراوح مستوى الهيموجلوبين قبل نقل الدم بين 8,5 إلى 10 جرام. كما لا ينبغي أن يتجاوز 14 جرام. وسيقدم الطبيب المعالج، النصيحة المناسبة اعتماداً على الإرشادات المحلية وعلى الحالة الراهنة للطفل، التي ربما تختلف من هذه المعلومات.

وتتغير كذلك متطلبات نقل الدم حسب تغير السن. علاوة على ذلك، ربما تتأثر متطلبات نقل الدم بمرض ما أو عدوى. وعادة ما يتم نقل الدم كل 4 إلى 6 أسابيع في حالة الثلاسيميا الكبرى وذلك فور استقرار عملية النقل.

تعتمد كمية الدم التي يتم نقلها لكل طفل، على وزنه.

بالإضافة إلى فصيلة الدم العادية مثل، فصيلة انتيجن (ABO) وعامل ريسس (RH)، من الضروري إجراء فحص لفصيلة الدم. وذلك، للحصول على أفضل فصيلة دم متوافقة مع الطفل لنقلها في المستقبل. ويسهم نقل الدم المطابق، في تقليل الآثار التي يمكن أن تنجم عن نقل الدم. وتخضع كافة أنواع الدم في الوقت الحالي، للفحص من عدد قليل من الفيروسات مثل، فيروس التهاب الكبد سي (HCV) وفيروس التهاب الكبد ب (HBV) وفيروس الإيدز (HIV)، في معظم المستشفيات حول العالم. من المهم للغاية، ألا يكون الطفل مصاب بعدوى منقولة عبر الدم مثل، فيروس التهاب الكبد سي (HCV) وفيروس التهاب الكبد ب (HBV) قبل عملية نقل الدم الأولى. لذا، من المهم فحص هذه الفيروسات قبل هذه العملية.

يعمل العد الكامل للدم، على قياس مستوى الهيموجلوبين في دم الطفل، بجانب استخدام عينة الدم لفحص المطابقة. وتُجرى هذه العملية للتأكد من أن فصيلة الدم التي يتم إعطاؤها للطفل متطابقة مع دمه. 

يجب أن يتلقى مرضى الثلاسيميا، خلايا دم حمراء مركزة ومفرغة من كريات الدم البيضاء، وألا يتجاوز عمرها سبعة أيام. وينبغي تطابقها التام مع فصيلة دم الطفل. كما ينبغي أن يكون الدم سلبياً لفيروسات التهاب الكبد ب والتهاب الكبد سي والإيدز. 

يُعد نقل الدم من العمليات المنقذة للحياة للعديد من الأطفال المصابين بمرض الثلاسيميا الكبرى، بيد أن هذه العملية لا تخلو من المضاعفات. وتتضمن ثلاث مشاكل:

• تراكم الحديد في الدم.

كنتيجة لنقل الدم المنتظم، من المرجح ارتفاع مستوى الحديد في الدم لدرجة السُمية، ما يؤدي لتلف الكبد والقلب والبنكرياس والغدة الدرقية والعظم. وإزالة الحديد تقلل أو تمنع حدوث مثل هذه المضاعفات.

العدوى المنقولة بالدم

بصرف النظر عن إجراءات السلامة الصارمة المتبعة عند نقل الدم من المتبرعين، إلا أنه من الممكن انتقال العدوى للمريض عبر دم المتبرعين، نتيجة للبكتيريا والفيروسات أو الطفيليات. وفي الوقت الحالي، يتم فحص أي دم قبل التبرع لعدد قليل من الفيروسات مثل، فيروس التهاب الكبد سي (HCV) وفيروس التهاب الكبد ب (HBV) وفيروس الإيدز (HIV)، في معظم المستشفيات حول العالم.

• ردود أفعال نقل الدم

يتم تحديد ردود أفعال نقل الدم من خلال أعراض تتضمن، حمى مرتفعة وغثيان وإسهال ورجفة وقشعريرة، أو انخفاض مفاجئ في ضغط الدم. ويعزى ذلك، لحقيقة احتواء دم المتبرع لنوع من البروتين الذي يرفضه جسم المريض. وتحدث بعض المضاعفات أثناء عملية نقل الدم، بيد أنها يمكن أن تحدث بعدها لغاية مدة أسبوعين. وتسمى مثل هذه المضاعفات، برد فعل نقل الدم الانحلالي المتأخر، الذي يرتبط بتكسير كريات الدم الحمراء. وربما يميل لون المريض للاصفرار، نسبة لزيادة في مستوى البيلروبين “المادة الصفراء” في الدم وربما يكون شاحباً نتيجة لانخفاض مستوى الهيموجلوبين. وينبغي إحضار الطفل للمستشفى في مثل هذه الحالات للقيام بالمزيد من عمليات التقييم. وفي حالة الشك في أي وقت من الأوقات، بأن الطفل أصيب بمضاعفات ناتجة عن نقل الدم، يجب الاتصال بالطبيب المعالج فوراً لاتخاذ القرار المناسب.

ينبغي التأكد تماماً من أن الطفل محصن خاصة ضد فيروس التهاب الكبد ب. كما ينبغي أيضاً، إجراء فحص الدم السنوي من الالتهاب الفيروسي الذي يتضمن التهاب الكبد ب والتهاب الكبد سي والإيدز.

يعتبر الدم مصدراً من مصادر الحديد. ونظراً لخضوع الأطفال المصابين بالثلاسيميا الكبرى لنقل دم دوري، يرتفع مستوى الحديد في الدم ومن ثم يتراكم في الكبد والقلب والبنكرياس والغدة الدرقية. وتسمى هذه العملية باكتناز الحديد. ويتراكم الدم في بعض الأحيان في الأطفال المصابين بالثلاسيميا حتى من دون عملية نقل دم منتظمة، وذلك لأنه لا يتم إنتاج كريات الدم الحمراء بفاعلية. وتسمى هذه العملية أيضاً باكتناز الحديد. وفي حالة عدم إزالة هذا الحديد من الدم، من الممكن أن يتسبب في توقف القلب وفشل الكبد ومرض السكري ومشاكل الغدة الدرقية على التوالي.

تستخدم مجموعة من الأدوية التي يطلق عليها اسم أدوية طرح الحديد، بغرض إزالة الحديد من دم المرضى المصابين بالثلاسيميا الكبرى. كما يطلق على هذه العملية، معالجة استخلاب الحديد. ومن خلال الانتظام في هذه العملية، يمكن تقليل أو منع مشكلة تراكم الحديد. ويُعد الالتزام بعملية طرح الحديد مهماً للغاية ولا يقل في أهميته عن نقل الدم، حيث يساهم في تحسين البقاء على المدى الطويل وجودة الحياة لكافة الأطفال المصابين بمرض الثلاسيميا الكبرى.

تتوفر ثلاثة أنواع من أدوية طرح الحديد في الإمارات تتضمن، ديفروكسامين وديفراسيروكس “الاسم التجاري: أكسجيد وجادانو” وديفريبرون “الاسم التجاري: فيريبروكس”.

• ديفروكسامين: عادة ما يتم إعطاء هذا الدواء في شكل حقنة تحت الجلد، بين ما يزيد عن كل 8 إلى 12 ساعة وبين خمسة إلى سبعة ليالي في الأسبوع. وفي حالة الارتفاع الشديد لمستوى الحديد في الدم، يمكن تناوله على مدى اليوم، لكن عن طريق الوريد في هذه المرة.

1. 1. 1. • ديفراسيروكس، يتم تناوله عن طريق الفم.

         أكسجيد: يجئ هذا الدواء في شكل حبوب تذوب إلى محلول ليتم تناولها مباشرة. وينبغي تناولها مرة واحدة في اليوم على معدة فارغة، مع التأكد من عدم مضغها أو بلعها أو أخذ جرعتين مرة واحدة لتعويض جرعة فائتة. 

         جادانو: نوع من ديفراسيروكس، متوفر في شكل حبوب، لا يتطلب تذويبها في محلول، حيث يمكن تناولها كحبوب في أي ساعة من اليوم. 

         • ديفريبرون “الاسم التجاري: فيريبروكس”، يتم تناول هذا الدواء أيضاً في شكل حبوب ثلاث مرات يومياً، حيث يفضل تناوله بعد الأكل. 
         • وللتخلص من الحديد المرتفع بشدة في الدم، يوصي الأطباء بطريقة العلاج المركب.

كما هو الحال مع كافة الأدوية الأخرى، يتميز دواء استخلاب الحديد ببعض الآثار الجانبية أيضاً. وعادة ما تختلف هذه الآثار من طفل لأخر، ما يعني أن ليس كل الأطفال تكون لديهم أثاراً جانبية. ومع ذلك، ترجح كفة فائدة دواء استخلاب الحديد على الآثار الجانبية، لذا ينبغي تناول الدواء وفقاً لوصفة الطبيب. 

أثار جانبية عامة

• غثيان وتقيؤ وإسهال وحموضة وألم في المعدة.
• ألم في الأيدي والأرجل والظهر والمفاصل.
• صداع ودوخة وإغماء ونوبة الصرع.
• ارتفاع في ضربات القلب.
• تغير لون البول للأصفر أو البني. 
• طفح جلدي.
• صعوبة في التنفس.

أثار جانبية محددة لبعض الأدوية مثل:

ديسفيرال

ألم وتورم واحمرار وحكة في الجلد عند موضع الحقنة، بالإضافة للغثيان وغشاوة في النظر أو اضطراب في السمع. لذا، من الضروري على الأطفال الذين يتناولون هذا الدواء، إجراء فحص سنوي للنظر والسمع. وفي حالة شعور الطفل بألم في المعدة، وتقيؤ وإسهال، ربما يُعزى ذلك لعدوى تسمى يرسينيا. وهذه واحدة من الأثار الجانبية المعروفة لدواء ديسفيرال. وفي حالة حدوث ذلك، ينبغي وقف حقنة ديسفيرال فوراً واستشارة الطبيب المختص.

ديفيراسيروكس

ربما يتسبب هذا الدواء في تلف الكبد أو الكلى أو نزيف في البطن، بجانب إمكانية حدوث مشاكل في السمع والنظر. 

وفي حالة شعور الطفل بأي من الأعراض التالية، ينبغي الاتصال بالطبيب المعالج فوراً: نقص البول وانتفاخ في الكاحلين والرجل أو القدمين والشعور بإعياء شديد وصعوبة في التنفس وتشويش واصفرار في الجلد أو العيون وأعراض شبيهة بالأنفلونزا وألم في الأمعاء وكدمات أو نزيف غير عادي وقيء أحمر فاتح أو شبيه بلون ثفل القهوة.

ديفيريبرون

ربما يؤدي تناول ديفيريبرون، لنقص في عدد كريات الدم البيضاء، التي تساعد الطفل على محاربة العدوى، نظراً إلى أن نقصها يعرضه لمخاطر هذه العدوى. وفي حالة شعور الطفل بأي من أعراض العدوى التالية مثل، الحمى والتهاب الحلق وتقرحات في الفم وأعراض شبيهة بالأنفلونزا والقشعريرة، أو رجفة شديدة، ينبغي وقف تناول الدواء والاتصال بالطبيب مباشرة.

عادة ما يبدأ المرضى علاج استخلاب الحديد، بعد سنة أو اثنتين من نقل الدم المنتظم، رغم أنه ربما تختلف طريقة علاج الاستخلاب بين كل مريض وأخر مصاب بالثلاسيميا، ما يحتم ضبط وتحديد نوع وكمية ووقت العلاج وفقاً لكل فرد من الأفراد.

يمكن إجراء فحوصات مختلفة لمراقبة حالة تراكم الحديد في الدم والتأثيرات الناجمة عن علاج استخلاب الحديد على الطفل.

واحد من فحوصات الدم البسيطة لمراقبة مستوى الحديد في الدم. ورغم أن قياس مصل الفيريتين، لا يعتمد عليه في قراءة تراكم الحديد في مرض الثلاسيميا، نسبة لإمكانية زيادته في حالة العدوى والالتهاب. والأكثر أهمية، ما إذا كانت هناك حالة من صعود أو نزول الفيروتينات في غضون عدة أشهر. وفي العموم، يقوم معظم الأطباء بوضع هدف لمستوى الفيريتين عند 1000 أو أقل للمصابين بمرض الثلاسيميا.

• أشعة رنين مغناطيسي لكشف تركيز الحديد في الكبد “فيريسكانز” ووظيفة القلب بتقنية تي2 ستار “T2*” 

يقدم تركيز الحديد في الكبد، أفضل قياس لمجموع الحديد الذي يختزنه الجسم، بجانب مساعدة الأطباء، على ضبط جرعة علاج استخلاب الحديد. كما تعتبر تقنية تي2 لقياس القلب، مهمة أيضاً وهي عملية فحص تساعد على مراقبة تراكم الحديد في القلب، خاصة وأن عدداً مقدراً من المرضى الذين يتلقون الدم، يموتون جراء مضاعفات القلب. لكن مع ذلك، يمكن تقليص مخاطر مضاعفات القلب، في حالة المحافظة والمراقبة الدقيقة لكمية الحديد الذي يختزنه الجسم. 

تتمثل علامات تسمم خوالب الحديد، في فقدان السمع وفقدان النظر المؤقت وإعتام عدسة العين “مياه بيضاء” والقصور الكلوي وضعف النمو وأعراض تتعلق بنقص الحديد.

فحص السمع

ينبغي إجراء فحص السمع الطبيعي قبل البدء في أي نوع من أنواع الخلب مثل، ديسفيرال وديسفيراسيروكس. كما ينبغي إجراء فحص السمع في المستشفى بصورة منتظمة. 

فحص النظر

يجب مقابلة طبيب العيون المختص، لإجراء تقييم سنوي لاستبعاد أمراض مثل، إعتام عدسة العين أو أي مشكلة أخرى متعلقة بالنظر. 

وظائف الكلى ووظائف الكبد

ينبغي مراقبة وظائف الكلى والكبد شهرياً، بالنسبة للمرضى الذين يتناولون دواء ديفراسيروكس وكل ثلاثة أشهر للذين يتناولون دواء ديفروكسامين.

فحص صورة الدم الكاملة

ينبغي مراقبة صورة الدم الكاملة أسبوعياً مع إجراء فحص صورة الدم الكاملة للمرضى الذين يتناولون ديفريبرون.

النمو

يجب تسجيل الطول والوزن بصفة شهرية، بجانب قياس طول المريض عند الجلوس كل ستة أشهر لتقييم قصر الجذع.

ويتم تحديد استئصال الطحال، عند فرط نشاط هذا العضو. ويعني فرط النشاط، نقل دم سنوي تزيد كميته عما بين 225 إلى 250 ملجم لكل كجم في السنة، في حالة تراكم كريات الدم الحمراء “تراكم بنسبة 75%”.

وربما يكون لدى المرضى المصابين بفرط في نشاط الطحال، تضخم حاد في الطحال وشئ من قلة الخلايا المتعادلة أو نقص في الصفيحات الدموية “المسؤولة عن منع النزف”. ويمكن أخذ استئصال الطحال في الاعتبار، في حالة وجود مضاعفات سريرية واضحة مثل انخفاض صورة الدم الكاملة وتضخم في الطحال ناتج عن فرط في نشاطه.

يمكن حدوث عدوى حادة في حالة استئصال الطحال، لذا، ينبغي تفادي استئصال الطحال بالنسبة للأطفال دون سن الخامسة.

ينبغي أن يتلقى المرضى التطعيم المناسب ضد ميكروب الالتهاب الرئوي والنزلة الترفية والنيسرية السحائية قبل إجراء الجراحة.

يجب التعرف على آثار استئصال الطحال العكسية في تخثر الدم والتعامل معها بعد عملية الاستئصال. وبعد الاستئصال، ينبغي إعطاء المرضى بنسلين وقائي لمنع حدوث العدوى وضرورة توجيههم للحصول على الرعاية الطبية العاجلة للحمى.